ESGUINCE O LESIÓN DE LIGAMENTOS DE LA RODILLA.

LESIÓN DE LOS LIGAMENTOS LATERALES.

Definición de esguince de grado III: La rotura de fibras es completa. Se produce una solución de continuidad en el ligamento o una desinsersión en sus anclajes al hueso. La inestabilidad es marcada, advertida subjetivamente por el paciente, y demostrada en la exploración clínica por un “bostezo”, término con el que se describe una apertura lateral de la articulación que normalmente debiera permanecer inmóbil.
La rotura de los ligamentos laterales, especialmente del interno, el que más frecuentemente se lesiona, es mucho más tolerable. Los cruzados circulan por un espacio libre de la rodilla que no ofrece ningún punto de apoyo a la cicatrización. Los laterales, en cambio, apoyados en el plano capsula, pueden llegar a cicatrizar cuando el grado de rotura lo permite.
Los ligamentos son estructuras anatómicas encargadas de mantener la congruencia articular. Otros elementos, como músculos y tendones, cooperan en esta función de amarre.

CAUSAS MÁS FRECUENTES DE ROTURA LIGAMENTOSA.

1. Impacto sobre la cara interna de la pierna por debajo de la línea articular de la rodilla. Si el pie no está apoyado en el suelo, como cuando un futbolista recibe una patada en el aire, la tibia es empujada hacia fuera mientras el fémur permanece casi fijo y la rodilla se abre en su zona interior.
Si se sobrepasa el límite de elasticidad del ligamento lateral interno, encargado del amarre en esta zona, se produce su rotura. La fuerza de palanca puede venir de más abajo. Un golpe suficientemente intenso sobre la cara interna del tobillo produce este mismo efecto.
Cualquier fuerza, aunque no sea un golpe, que fuerce la apertura lateral de la rodilla, podrá provocar la rotura del ligamento lateral interno, como una caída con el peso del cuerpo mientras el pie permanece fijo en el suelo.
2. Impacto sobre la cara interna de la pierna con la rodilla en flexión. La tíbia está rotada hacia fuera respecto el fémur. El mecanismo lesivo avanza y afecta también, además del ligamento lateral interno, al menisco interno, rompiéndolo.
Este mecanismo es mucho más frecuente en la práctica deportiva. Si la intensidad del traumatismo es mayor, se fuerza aún más el límite elástico, rompiendo el ligamento cruzado anterior y, en ocasiones el ligamento cruzado posterior. ( su combinación conocida como triada.)
3. Impacto sobre la cara externa de la tibia, por debajo de la rodilla o sobre la cara externa del tobillo. El pie está en carga, soportando el peso del cuerpo, y la rodilla en flexión. La rodilla se abre en su zona externa forzando el varo. Sobrepasando el límite de elasticidad, se rompe el ligamento lateral externo. Es un mecanismo característico de las caídas tras un salto. Al caer en mala posición, sin control, con el pie en el suelo, se vence la resistencia externa de la rodilla.
4. Torsión de la rodilla, sin contacto, con el pie fijo en el suelo. Lo habitual es que el pie gire hacia fuera, la rodilla se flexione y se habrá en valgo. Se provoca la rotura del ligamento Lateral interno, menisco interno y cruzado anterior.

FACTORES DE RIESGO O TIPOLOGÍA.

La edad: Estas lesiones son más frecuentes entre la segunda y la tercera década de vida. La edad promedio en no deportistas es de 37,5 años por 25,5 en practicantes de algún tipo de deporte.
El sexo: Predominan en varones en una proporción 2/ 1 respecto a las mujeres. Aunque existe un mayor riesgo potencial en las féminas, la influencia de actividad deportiva es mayor entre la población masculina. A medida que aumenta el índice de población deportiva femenina, las cifras se van equiparando.
La actividad deportiva: Las estadísticas publicadas por las compañias aseguradoras conceden mayor índice de inestabilidades a deportes como el rugby, el esqui y deportes de contacto con balón como el fútbol y baloncesto.
Los accidentes de tráfico: provocan lesiones de imprevisible gravedad.

SÍNTOMAS DE ROTURA LIGAMENTOSA.

Una persona que ha caído jugando a baloncesto tras un salto, que notó un chasquido, que pudo salir andando pero no continuó jugando aunque intentó algunos pasos, que describe una rodilla que se hinchó en las horas siguientes y nota que la rodilla se le va, tiene bastantes posibilidades de tener una rotura ligamentosa.
Entonces concluiremos que los síntomas generales de una rotura ligamentosa, ya sea de los ligam. laterales, cruzados o meniscal, diremos que son los siguientes:
Dolor: El dolor aparece cuando hay rotura ligamentos y es generalmente inespecífico. Será precisa la actuación del médico para concretarlo. Con frecuencia, pasada la primera fase de la inflamación, el dolor desaparece. El paciente se encuentra mejor y es posible que no vuelva al médico, pensando que se ha recuperado, sintiendo dolor o molestias en la zona según los movimientos.
Inflamación: Como respuesta a una lesión interna de los tejidos, aumenta la circulación sanguínea. La inflamación desaparece totalmente a las 48-72 horas, pudiendose acelerar su desaparición con la aplicación de hielo.
Chasquidos: En ocasiones muy llamativas, estos ruidos se producen cuando fémur y tíbia recuperan su posición respectiva despues de haber sobrepasado los límites de desplazamiento tras la rotura ligamentosa.
El atleta, y a veces alguién presente en el accidente, oyen el chasquido.
Episodios de inestabilidad: Se repiten periódicamente cuando la lesión tiene cierta antigüedad.
Bloqueos: Se deben siempre a la interposición de un fragmento de cualquier materia que impida el desplazamiento de fémur sobre tíbia. Puede tratarse de la interposición del ligamento roto.
De todas formas se realizarán maniobras exploratorias para determinar y descartar la posibles lesiones. (médico o fisioterapeuta).

ACTUACION INMEDIATA DESPUES DE UNA LESION LIGAMENTOSA.

Nuestra actuación inmediata frente una posible lesión de los ligamentos laterales sera:

1. La aplicación de frio local mediante hielo o bolsas de hielo ( 15-25 min. aprox. ) Durante las primeras 48-72 horas, se recomienda la aplicación de frio local 4-5 o más veces al día para bajar la inflamación. Siempre protegiendo la zona préviamente.
2. La elevación de la extremidad afectada para facilitar la circulación sanguínea.
3. Mantener la articulación afectada en reposo e inmobilizarla para evitar otras posibles lesiones en la zona, disminuir el dolor.


TRATAMIENTO DE UNA ROTURA DE LOS LIGAMENTOS LATERALES.

Una vez en el médico, este realizará diversas maniobras exploratorias para determinar y descartar diversas lesiones posibles. Para una mayor seguridad se le realizarán varias radiografías simples, y más tarde una resonancia magnética nuclear.
Radiografía simple: Permite descartar un arrancamiento de espinas tibiales en el niño y apreciar un arrancamiento de las inserciones de los ligamentos laterales.
Resonancia magnética nuclear: Es la prueba más eficaz o estrella en la exploración de rodilla. En manos de un radiólogo experto permite diagnosticar con gran fiabilidad cualquier lesión de partes blandas.

1. Tratamiento conservador. En los esguinces laterales, interno o externo, se ha utilizado tradicionalmente la inmobilización rígida con una calza de escayola durante cuatro a seis semanas. Actualmente se ha dulcificado el tratamiento con ortesis que permiten una inmobilización consistente y un mayor confort.
Los tratamientos actuales persiguen una recuperación más rápida, con rehabilitación precoz. Con un vendaje funcional, se limita el arco de mobilidad lateral externo de la rodilla, aumentado por la lesión del ligamento del lado contrario. En esta posición, se favorecerá la cicatrización del ligamento y la reparación de la lesión. El vendaje base deberá ser realizado con sumo cuidado para respetar el movimiento fisiológico de la rodilla consiguiendo también una fijación suficiente.
Las ortensis, aunque no permiten el mismo grado de inmobilización que la escayola, permiten todo esto. La artrofia muscular es menor y el paciente puede atender a su aseo personal. Tras un perído de tres a seis semanas de inmobilización, se inicia la rehabilitación con dos objetivos:
- Recuperar la mobilidad si la hubiera perdido.
- Recuperar el volumen y la potencia muscular.
Siempre queda un grado de mayor holgura lateral que el anterior, por lo que se recomienda seguir practicando ejercicios de potenciación muscular que la compensen.
Con estos dos fines, se realizaran:
. Mobilizaciones activas y pasivas, ayudado por el fisioterapeuta.
. Fricciones en la zona lesionada para favorecer la vascularización y el proceso de rehabilitación.
. Electroestimulación, tratando de conseguir una poenciaci´n de l musculatura de forma pasiva, sin movimiento articular.
. Pedaleo en bicicleta comenzando por pedaleo libre, sin cargas, y aumentando progresivamente la resistencia.
. Runing-pool. Ejercicios destinados a la recuperación realizados dentro del agua. Las condiciones de flotabilidad favorecen la recuperación de la mobilidad articulacion perdida. Por otra parte, la resistencia del agua obliga a realizar un mayor trabajo muscular.
. Carrera contínua cuando la recuperación está más avanzada.
2. Tratamiento quirúrgico. Ante la tesitura del tratamiento quirúrgico, se han de considerar dos factores de suma importancia, la indicación quirúrgica, si es conveniente operar o no y la elección de la técnica, cirugía abierta o artroscopia. La artroscopia frece más ventajas, como el menor efecto traumático, mejor resultado estético, mayor confort, menor dolor post operatorio, y una recuperación precoz y menos costosa en esfuerzo y plazos de recuperación.
En el caso de las roturas de los ligamentos laterales, se ha discutido mucho sobre la conveniencia del tratamiento quirúrgico. El criterio más acertado actualmente es procurar el tratamiento coservador salvo que la inestabilidad sea extrema o se compruebe que la rotura de las inserciones , sean proximales o distales, ya que el arrancamiento de la insersión debe ser reparado quirúrgicamente, procurando un buen anclaje. Sobre la zona desinsertada, tensionando el ligamento, se grapa sobre el punto de inserción, utilizando un tornillo o una grapa metálica.
Los cuidados postoperatorios: Gracias a la artroscópia se acorta la estancia en la clínica, el alta se puede dar en 24-48 horas despues de la intervención. El paciente vuelve a casa con un vendaje y una rodillera que ayuda a mantener cierto grado de inmobilidad. Se la puede quitar mientras permanece en descanso, permitiendo una rehabilitación precoz, que comienza a los pocos dias de la intevención y hace más confortable la convalecencia , permitiendo l higiene corporal y los cambios de postura, etc. A la semana se realiza la primera cura. Se retiran los puntos a las dos semanas. Desde la primera semana puede deambular con la ayuda de muletas, que se retiran junto con a rodillera, a las tres.
En este punto, se inicia la rehabilitación. Se pretende recuperar la mobilidad en plazo variable, de mes y medio a tres meses. Siempre resulta difícil fijar un plazo para la reanudación de la actividad deportiva. Aunque la rodilla esté perfectamente recuperada, es aconsejable mantener una actitud prudente y esperar el plazo suficiente para integrar la nueva plastia en el complicado circuito de las sensaciones propioceptivas. Un tiempo mínimo es el de cuatro meses, y más prudente seis.